Entrevista a los doctores David Conde y Enrique Gallardo

Entrevista a los doctores David Conde y Enrique Gallardo

Miércoles, 7 Septiembre, 2016

Escrito por: Javier Garriga

La comunicación entre oncólogo y farmacéutico es fundamental para los casos de pacientes con cáncer que sufren trombosis. El Dr. Enrique Gallardo, oncólogo y el Dr. David Conde, farmacéutico hospitalario, fueron los encargados de impartir un taller sobre interacciones farmacológicas de las HBPM con los tratamiento oncológicos y la anticoagulación.

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Entrevista al Dr. Pedro Pérez Segura

Entrevista al Dr. Pedro Pérez Segura

Lunes, 25 Julio, 2016

Escrito por: Javier Garriga

El Dr. Pedro Pérez Segura, oncólogo miembro de la Sociedad Española de Oncología Médica y Director del Foro de Oncología sobre Trombosis, comenta que "hasta ahora la preocupación del oncólogo por la trombosis era baja". Sin embargo, acciones como las que lleva a cabo la SEOM o acciones como el Foro de Oncología sobre Trombosis y LEO Academy, ayudan a profundizar en este campo.

Entrevista al Dr. Manuel Monreal

Entrevista al Dr. Manuel Monreal

Jueves, 7 Julio, 2016

Escrito por: Javier Garriga

Entrevista al Dr. Manuel Monreal, Jefe de Sección de Medicina Interna del Hospital Trias i Pujol de Badalona (Barcelona). El Dr. Monreal explica la importancia de que exista una comunicación abierta entre médico y paciente y explica cuál es el mejor tratamiento para pacientes con trombosis asociada al cáncer. 

Entrevista al Dr. Simon Noble

Martes, 14 Junio, 2016

Escrito por: Javier Garriga

EL Dr. Simon Noble es profesor en la Cardiff University, experto en medicina paliativa y miembro de los comités científicos de la American Society of Hematology (ASH). Durante el V Foro de Oncología y Trombosis tuvimos la ocasión de entrevistarle y así conocer mejor su trabajo y sus líneas de investigación sobre la trombosis asociada al cáncer. Para él, conocer cuál es la percepción que tiene el paciente sobre la enfermedad es muy importante a la hora de buscar el mejor tratamiento. 

Premios Aspid LEO Pharma

LEO Academy gana un premio Aspid

Viernes, 10 Junio, 2016

Escrito por: Javier Garriga

LEO Academy ha sido premiada en la XX Edición de los Premios Aspid de Comunicación y Publicidad Iberoamericana de Salud y Farmacia. La plataforma ha ganado el premio a mejor Web o microsite de producto o patología dirigidos a profesionales sanitarios.Este premio es un reconocimiento a la importante labor que está desarrollando LEO Academy en investigación y formación en el ámbito de la trombosis y el cáncer demostrando el compromiso de   LEO Pharma de ser un referente en la gestión y cuidado de los pacientes con cáncer y trombosis para ayudar a mejorar su calidad de vida así como promover la investigación y difusión del conocimiento para el desarrollo de planes formativos para el profesional sanitario que reviertan en una mejor asistencia del paciente.

Prevención y tratamiento de la tromboembolia venosa

Prevención y tratamiento de la tromboembolia venosa

Martes, 22 Diciembre, 2015

Escrito por: Roberto Pérez Álvarez

Durante 2015 la Sociedad Americana de Oncología Clínica ha publicado unas guías de práctica clínica sobre la prevención y el tratamiento de la tromboembolia venosa en pacientes diagnosticados de cáncer. Para ello, un grupo de expertos revisó los ensayos clínicos aleatorizados, las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y las guías de práctica clínica publicadas entre noviembre de 2012 y julio de 2014Las principales recomendaciones recogidas en el documento son las siguientes:Son muchos los pacientes diagnosticados de cáncer activo que requieren tromboprofilaxis durante la hospitalización; sin embargo, hay pocos datos sobre la necesidad de tromboprofilaxis durante los procedimientos menores o los tratamientos cortos de quimioterapia.En los pacientes con cáncer y situación ambulatoria no está indicada de forma sistemática la tromboprofilaxis, que sólo se reserva para los pacientes de alto riesgo.Los pacientes con mieloma múltiple tratados con fármacos antiangiogénicos y/o dexametasona deberán recibir heparina de bajo peso molecular (HBPM) o dosis bajas de ácdo acetilsalicílico para la prevención de episodios trombóticos venosos.En las cirugías mayores por cáncer, la profilaxis comenzará antes de la intervención quirúrgica y se prolongará en el postoperatorio durante al menos 7-10 días. En ls pacientes sometidos a cirugías pélvicas o abdominales mayores y con alto riesgo de trombosis, se completarán 4 semanas de tratamiento.El tratamiento inicial (durante 5-10 días) y la prevención secundaria de trombosis venosa (durante al menos 6 meses) se realizarán con HBPM.Actualmente no existe una indicación clara de tratamiento con los anticoagulantes de acción directa en los pacientes que padecen cáncer y tromboembolia venosa.Los pacientes diagnosticados de cáncer deben estudiarse periódicamente para descartar la existencia de tromboembolia venosa.Los pacientes oncológicos han de recibir educación sobre los signos y síntomas de los episodios tromboembólicos. 

Tratamiento domiciliario de la trombosis venosa profunda y comorbilidades

Tratamiento domiciliario de la trombosis venosa profunda y comorbilidades

Martes, 24 Noviembre, 2015

Escrito por: Roberto Pérez Álvarez

El objetivo de Stein et al. fue identificar qué pacientes de los que acudieron a urgencias y diagnosticados de trombosis venosa profunda (TVP) sin embolia de pulmón eran hospitalizados o tratados en su domicilio.Fue un estudio retrospectivo utilizando dos bases de datos americanas: The Nationwide Emergency Department Sample y The Nationwide Inpatient Sample.Entre 2007-2012 se diagnosticaron 2.671.452 pacientes de TVP de los cuales el 33,9% realizaron tratamiento domiciliario. Éste fue más frecuente en aquellos que no padecían otras enfermedades (58,0% frente a 15%, p <0,0001). El alta precoz (<2 días) también fue más frecuente en los paciente sin comorbilidades (23,9% frente a 12,8%).En los pacientes más jóvenes (18-50 años) fue indicado con mayor frecuencia el tratamiento domiciliario (62,9% frente a 24,2%, p <0,0001).Entre los pacientes hospitalizados sin enfermedades concomitantes el grupo más importante correspondió a los mayores de 50 años (60% frente a 40%). La proporción de pacientes tratados en domicilio aumentó sólo en un 5,8% y fundamentalmente entre aquellos pacientes sin otras enfermedades.Los costes por hospitalización en pacientes entre 18-50 años de edad, sin comorbilidades, de 2007-2012 representaron 2,95 billones de dólares.

Día mundial de la trombosis: impacto social y sanitario

Día mundial de la trombosis: impacto social y sanitario

Jueves, 5 Noviembre, 2015

Escrito por: Ignacio García Escobar

El 13 de octubre 2015 se celebra el Día Mundial de la Trombosis , una fecha que va cobrando importancia año tras año debido a los avances que se producen en el conocimiento de esta enfermedad y a las implicaciones que tiene. Y se celebra en esa fecha en homenaje al pionero de la trombosis, el Dr. Rudolf Virchow, que nació un 13 de octubre.El objetivo de la jornada, organizada bajo la dirección de la International Society on Thrombosis and Haemostasis, es concienciar a la sociedad sobre la enfermedad y llevar a cabo actividades de educación pública con la participación de distintos profesionales procedentes de todo el mundo y de los diversos estratos biomédicos, organizaciones médicas y demás ámbitos sanitarios. Crear conciencia porque cada año se producen en el mundo más de 10 millones de casos –medio millón largo en Europa– de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que constituye una importante causa de mortalidad.Podemos resumir los objetivos planteados para ese día como:Describir la carga que implica la enfermedad.Aumentar la conciencia pública sobre la relevancia, riesgos, signos y síntomas de la ETV, especialmente en grupos de riesgo como embarazadas, ancianos, pacientes hospitalizados y con comorbilidad asociada.Mejorar el conocimiento de la ETV y animar a las personas a buscar asistencia médica inmediata ante la sospecha de ETV o alguna de sus complicaciones.Organizar campañas de concienciación sobre la ETV promovidas a escala local desde cada organización para la población de cada zona o región.El manejo de la ETV compete a muchas especialidades, tanto en el tratamiento como en su profilaxis. Oncólogos, ginecólogos, neumólogos, internistas, hematólogos y cirujanos vasculares, entre otros, se enfrentan cada día a este problema, que a menudo requiere un abordaje multidisciplinar.Además de ser un problema médico, la ETV tiene un importante impacto económico debido al coste que representan las pruebas diagnósticas (eco-Doppler, angio-TC, gammagrafía de ventilación-perfusión, etc.), los tratamientos y las estancias hospitalarias, a menudo prolongadas. De hecho, más del 60% de los casos de ETV ocurren durante o dentro de los primeros 90 días de hospitalización. Y todos estos costes, sin duda, pueden reducirse mediante la prevención. En este sentido, muchos países han establecido protocolos dirigidos a prevenir la enfermedad, para lo cual han establecido grupos de especial riesgo para desarrollar ETV como la cirugía ortopédica, la cirugía mayor que incluya especialmente abdomen, pelvis o extremidades, la cirugía mayor ginecológica, la neurocirugía, la cirugía cardíaca y torácica, la vascular periférica y, por supuesto, la oncológica, junto con el propio tratamiento quimioterápico de los pacientes con cáncer.

Estudio DALTECAN

Estudio DALTECAN

Miércoles, 4 Noviembre, 2015

Escrito por: Ignacio García Escobar

Durante las pasadas colaboraciones, hemos estado comentado diversos aspectos sobre el tratamiento anticoagulante en pacientes oncológicos con o sin enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y su posible impacto en la supervivencia. Otro de los aspectos importantes hablando de anticoagulación, trombosis y cáncer, es su duración y el posible impacto de la misma en términos de eficacia y riesgo de efectos secundarios, especialmente de sangrado.En este sentido, Charles W Francis y colaboradores han publicado en la revista Journal of Thrombosis and Haemostasis los resultados del estudio DALTECAN, diseñado para determinar la seguridad del tratamiento con la heparina de bajo peso molecular (HBPM) dalteparina con duración entre 6 y 12 meses en pacientes con cáncer. La ETV es frecuente en pacientes con cáncer, siendo su frecuencia aproximadamente unas 4 veces superior que en pacientes sin cáncer 1 . Se trata con anticoagulantes, preferentemente con HBPM, siendo sin embargo el riesgo de recurrencia y efectos adversos, especialmente en forma de sangrado, superior al de los pacientes sin cáncer 2-4 .Considerando la evidencia hasta hoy sobre el tratamiento anticoagulante y su duración, estudios previos han demostrado la eficacia y seguridad de las HBPM en monoterapia por un periodo entre 3 y 6 meses 5-7 , con lo que las principales guías internacionales 8-10 recomiendan el tratamiento en monoterapia con HBPM durante 3-6 meses para este grupo de pacientes. Las guías NCCN9 avanzan algo más y recomiendan mantener la anticoagulación de forma indefinida en aquellos pacientes con tumor activo o persistencia de factores de riesgo. Hay sin embargo muy pocos datos sobre la eficacia y seguridad del tratamiento tras esos primeros 6 meses de tratamiento, teniendo además en cuenta que la dalteparina, en el momento de la publicación del artículo, es la única aprobada por la FDA para pacientes con cáncer. En ese sentido se diseñó el estudio DALTECAN, prospectivo, internacional, multicéntrico, abierto y de un sólo brazo para evaluar la seguridad de la dalteparina en pacientes con cáncer transcurridos más de 6 meses de tratamiento.Para ello se incluyeron un total de 334 pacientes con cáncer activo (diagnosticado o tratado en los últimos 6 meses o documentada enfermedad recurrente o metastásica) y ETV sintomática que recibieron dalteparina subcutánea como tratamiento. Se evaluaron tasas de sangrado y recurrencia al mes, entre los 2-6 meses y entre los 7-12 meses (semanas 1, 4, 8, 12, 24, 36, 48 y 52).La dosis de dalteparina fue inicialmente de 200 UI/kg/día, con una dosis máxima diaria de 18000UI durante las primeras 4 semanas. Posteriormente la dosis se redujo un 25%, siendo la dosis de aproximadamente 150 UI/kg/día. El endpoint primario del estudio fue la tasa de sangrado mayor entre los 6 y 12 meses de tratamiento con dalteparina, con criterios de sangrado mayor acorde con la definición de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) para pacientes no quirúrgicos 11 . Otros endpoints secundarios fueron la tasa de ETV recurrente sintomática, tiempo hasta la ETV recurrente, tasa de sangrados menores, tiempo hasta el primer sangrado mayor y tolerabilidad al tratamiento extendido con dalteparina.Como resultado del estudio, de los 334 pacientes incluidos, 185 (54,7%) completan 6 meses y 109 (32,2%) pacientes 12 meses de tratamiento. De todos ellos, al inicio 49,1% presentaban trombosis venosa profunda (TVP), 38,9% embolia pulmonar (EP) y un 12% ambos. La frecuencia global de sangrado mayor fue del 10,2% durante los 12 meses. Durante los 7-12 meses del estudio, 8 pacientes sufrieron sangrado mayor con una incidencia del 0,7% (IC95% 0,3%-1,4%), siendo menor a la presentada durante los 6 primeros meses del estudio que fue del 1,7% (IC95% 1,1%-2,4%). La incidencia de sangrado mayor durante los primeros 6 meses fue del 7,8% que es comparable a la observada en el estudio CLOT [6%] La mayor incidencia de hemorragia mayor ocurrió en el primer mes (3,6% IC95% 1,9% a 6,2%). Los lugares más frecuentes de sangrado fueron el tracto gastrointestinal, cerebro y sistema urogenital. No se encontró ningún factor predictivo de sangrado al aplicar la regresión de Cox. De los 116 pacientes que fallecieron, sólo 2 fueron secundarios al sangrado.

tratamiento anticoagulante y supervivencia global

Tratamiento anticoagulante y supervivencia global

Martes, 3 Noviembre, 2015

Escrito por: Ignacio García Escobar

Siguiendo la línea de los últimos comentarios, Spek et al. han publicado recientemente en la revista Thrombosis and Haemostasis una revisión sobre la influencia en la supervivencia global (SG) del tratamiento con anticoagulantes en pacientes con cáncer.Como ya he referido en otros comentarios previos, la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una importante y frecuente complicación de los pacientes con cáncer 1-5 que afecta a su pronóstico, siendo cada vez más frecuente la inclusión del tratamiento anticoagulante en su arsenal terapéutico. La acción del dicho tratamiento es motivo de debate por su efectividad no sólo a la hora de prevenir complicaciones trombóticas sino también de dificultar el proceso de metastatización tumoral y afectar a la SG de estos pacientes.Los autores realizan una revisión de la evidencia actual sobre la influencia de la hipercoagulabilidad en las células tumorales y plantean la cuestión de si la influencia del tratamiento anticoagulante en la SG podría ser más evidente seleccionando determinados grupos de riesgo.¿Qué sabíamos hasta ahora? Los primeros estudios esperanzadores realizados con antagonistas de la vitamina K no dieron los resultados deseados6. Desde entonces, diversos autores han abordado la cuestión con resultados dispares. Y así, Prandoni et al. en 1992 reportan, durante un periodo de seguimiento de 6 meses, un 7% frente a un 44% de muertes en pacientes con ETV y cáncer tratados con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) frente a heparinas estándar 7 . Si bien los autores interpretan con precaución los datos, posteriores metaanálisis confirman una prolongación de la SG en subgrupos de pacientes con cáncer tratados con HBPM 8-10 , no teniendo relación esas diferencias de mortalidad con la asociada a ETV.El estudio FAMOUS fue el primer ensayo clínico aleatorizado diseñado para estudiar el efecto de las HBPM en pacientes con cáncer sin ETV 11 . En sus resultados, si bien no mostró diferencias a 1 año en la SG en pacientes tratados con HBPM o placebo, el análisis por subgrupos mostró un beneficio en el grupo de pacientes con mejor pronóstico, dato confirmado posteriormente en otros 2 estudios aleatorizados 12, 13 . Sin embargo, estos datos sólo han podido ser confirmados en pequeños estudios posteriores 14 , siendo negativos otros resultados con inclusión de más de 5.000 pacientes con tumores sólidos 15-21 .Parece, por tanto, que el efecto en la SG del tratamiento anticoagulante en pacientes con cáncer es controvertido, hecho corroborado recientemente por 2 metaanálisis 22, 23 . Las razones más probables de ello, según refieren los autores, es la heterogeneidad de los estudios, con la frecuente inclusión de pacientes en fases avanzadas de la enfermedad o en situación terminal, así como la gran variedad de tumores existente. En este sentido, como también se ha comentado en otras colaboraciones, diversos estudios parecen sugerir la posibilidad de que en estadios iniciales o en grupos de buen pronóstico el uso de HBPM influya positivamente en la supervivencia 11-14, 24 . Sigue siendo un tema controvertido y motivo de debate 25 ; y uno de los mayores factores de confusión al respecto es la gran variedad de tumores incluidos en estos estudios, teniendo en cuenta que probablemente los anticoagulantes no sean igual de efectivos en todos los tipos de neoplasias 26-29 . Considerando este hecho, y al igual que ocurre en diversos campos de la oncología donde se utilizan terapias dirigidas sólo efectivas en subgrupos de pacientes con determinados tipos de cáncer y con características biológicas específicas 30, 31 , se plantea la cuestión de si este hecho sería aplicable en el tratamiento con heparina de los pacientes con cáncer cuando fuera posible seleccionar grupos de enfermos por tipo de tumor y características biológicas determinadas.Selección de pacientes para tratamiento anticoagulante Siguiendo la línea de razonamiento expuesta, y en consonancia con modelos preclínicos experimentales que sugieren un papel importante de los factores de coagulación en el desarrollo de metástasis, se podría explicar el efecto de los anticoagulantes en la SG de los pacientes con cáncer por el hecho de evitar dichas vías de diseminación tumoral. En este sentido, los anticoagulantes podrían ser más efectivos en pacientes con mayor estado de hipercoagulabilidad, con algunos marcadores como los dímeros D o la generación de trombina, que deberían ser considerados como marcadores que estudiar.Al considerar los mecanismos moleculares de progresión tumoral asociados a factores de la coagulación, se ha postulado la participación de receptores de proteasas activadas (PAR) 32 . El PAR-1 promovería la proliferación, adhesión y migración de las células tumorales 33 , mientras que el PAR-2 induciría la adhesión y migración celular 34 . Es más, en modelos animales experimentales 35,36 , la inhibición del PAR-1 frenaría el crecimiento tumoral y la aparición de metástasis. Por otro lado, la expresión del PAR-2 parece asociarse con las características del tumor, en concreto con el tamaño tumoral y el grado histológico en el cáncer de mama 37 y con el estadio TNM, la profundidad de invasión y las metástasis en el cáncer de colon 38 . Parece por tanto que la selección de PAR-1 o PAR-2 tras la activación de la coagulación depende del tipo de tumor. Mientras el PAR-2 parece crucial para el desarrollo de la angiogénesis en modelos in vivo de células de cáncer de mama, la activación dependiente de trombina del PAR-1 ocurre en otros tumores como el melanoma 39,40 , funcionado en otros casos como unidades de señal que permiten incluso la activación cruzada de uno por el otro 41 . Todo ello sugiere la posible implicación de la inhibición de estas vías a través del tratamiento anticoagulante en la inhibición de la progresión tumoral, por lo que una alta expresión de PAR sería requisito para un importante efecto anticanceroso del tratamiento anticoagulante. Y en este sentido, Niers et al. 26 reportan una inhibición experimental de metástasis con HBPM e hirudina en células de melanoma PAR-1 positivas pero no en PAR-1 negativas. Además, algunos autores 42,43 han sugerido una transactivación de la vía EGFR por el PAR-1 y el PAR-2 como parte de su actividad tumorogénica; en concreto, la activación proteolítica del PAR-1 por la trombina induce una transactivación persistente del EGFR en células de cáncer de mama (promoviendo el crecimiento y la invasión celular), una proliferación de células de cáncer de colon 44 y una migración de células de cáncer renal 45 ; mientras que la activación del PAR-2 conduciría a la transactivación del EGFR en células de cáncer gástrico (promoviendo la proliferación celular) 46 y a la activación cruzada del receptor de crecimiento insulin-like (IGFR) en células de cáncer de mama 47 . Si esto es así, considerando la ausencia de eficacia de los inhibidores del EGFR en tumores KRAS mutados, la transactivación de EGFR dependiente de PAR tampoco conllevaría eficacia clínica en pacientes KRAS mutados.Junto a las vías de señalización PAR, los factores de la coagulación podrían igualmente potenciar la aparición de metástasis protegiendo a las células tumorales de la vigilancia inmune innata de forma precoz tras el establecimiento del foco de metástasis. Y así, plaquetas activadas con fibrina formarían agregados protectores frente a las células natural killer (NK) 48-50 , unido ello a un efecto estimulador de la diferenciación celular de los factores derivados de las plaquetas que harían a dichas células tumorales menos vulnerables a las NK 51 . Es interesante observar cómo el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (TGF) activa las vías TGF/Smad y NF-κB en células tumorales, produciendo su transición a un fenotipo mesénquima-like invasivo con predisposición a la metástasis 52 . Podría ser otra vía de actuación del tratamiento anticoagulante para frenar la diferenciación y metástasis tumoral. Sin embargo, es importante señalar que el receptor 2 del TGF está mutado con frecuencia en células tumorales, provocando la inactivación de la vía TGF 53 , lo cual podría suponer una vía de no respuesta al tratamiento anticoagulante. Finalmente, Gil-Bernabé et al. 54 han descrito un nuevo mecanismo de interacción entre coagulación y activación plaquetaria concomitante en el proceso de metastatización. En modelos in vivo, las células tumorales dependientes de factores de coagulación activados inducen macrófagos CD11b+ en los nichos premetastásicos. En paralelo, plaquetas activadas con trombina se unen a células tumorales en el nicho metastásico para facilitar el reclutamiento de esos macrófagos a los agregados tumor-plaquetas. Esto permite la supervivencia tumoral de forma independiente a la función celular NK.

Profilaxis de la ETEV en pacientes oncológicos

Profilaxis de la ETEV en pacientes oncológicos

Martes, 20 Octubre, 2015

Escrito por: Ignacio García Escobar

En la revista Medicina Clínica se acaban de publicar (junio de 2015) las guías de práctica clínica española sobre el manejo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en pacientes oncológicos, elaboradas por la Dra. Pachón Olmos y colaboradores. Se trata de un excelente y extenso artículo de consenso que abarca gran variedad de cuestiones relacionadas con el tratamiento de la trombosis y el cáncerMe gustaría destacar algunos aspectos interesantes y prácticos sobre los factores de riesgo y el diagnóstico de las principales manifestaciones de la ETEV, así como sobre la profilaxis en los pacientes oncológicos, un tema de actualidad, ya que el manejo de esta situación a menudo plantea dudas.La asociación entre ETEV y cáncer se conoce desde hace más de un siglo, y se estima que hasta un 30% de los episodios están relacionados con el cáncer si consideramos los tumores de mayor incidencia 1 . Es, sin duda, un factor de riesgo independiente que se asocia a una elevada morbimortalidad y afecta al pronóstico y la esperanza de vida de estos pacientes 2 .Las guías han sido elaboradas por seis especialistas, tres en oncología médica y tres en cirugía vascular, que hicieron una revisión bibliográfica exhaustiva a partir de diversas bases de datos (BIOSIS Previews, Embase, Embase Alert, MEDLINE y SciSearch) para redactar este artículo, que es utilizado como base para la discusión final por un panel de expertos bajo la dirección de los coordinadores de las dos sociedades científicas participantes: la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) .A continuación resumo los aspectos más relevantes de los puntos señalados.Factores de riesgo y diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosaEl riesgo tromboembólico varía de unos pacientes a otros y depende de factores relacionados con el paciente, el tipo de tumor y el tratamiento recibido 3 .En los últimos años se han desarrollado diversos índices para predecir el riesgo clínico de ETEV asociado a la quimioterapia en pacientes oncológicos ambulatorios. El más usado es la escala de Khorana 4 , a pesar de que presenta algunas limitaciones, como el corto tiempo de seguimiento y la baja proporción de neoplasias de alto riesgo. En 2010, Ay et al. 5 la ampliaron añadiendo el dímero D y la selectina P, con una probabilidad acumulada de ETEV del 17% (intervalo de confianza del 95%: 11-27,8) para el grupo con 3 o más factores de riesgo.Los autores recomiendan emplear el índice de Khorana para identificar grupos de pacientes ambulatorios con cáncer y riesgo elevado de desarrollar ETEV (nivel de evidencia 2+, grado de recomendación C).En cuanto al diagnóstico de ETEV, cabe señalar que se realiza de la misma manera que en la población general. Los autores aconsejan asociar estudios de imagen a las escalas de predicción clínica (ecografía Doppler 6 para la trombosis venosa profunda y angio-TC o gammagrafía de ventilación/perfusión para la embolia pulmonar) (nivel de evidencia 1+, grado de recomendación A), sobre todo por las limitaciones que presentan esas escalas (la de Wells 7 , por ejemplo, incluyó pocos paciente oncológicos) y por la dudosa utilidad del dímero D en pacientes oncológicos.Profilaxis primaria de la enfermedad tromboembólica venosaEs un punto crucial en el manejo de los pacientes oncológicos, y objeto de debate entre los expertos.En los pacientes hospitalizados la frecuencia de ETEV es del 0,6 al 18% 8,9 . En los tres principales estudios aleatorizados que existen al respecto 10-12 se observó que la profilaxis era efectiva, con una reducción en el riesgo relativo (RR) de sufrir ETEV del 37-46,7% a favor de la profilaxis. Sin embargo, en un metaanálisis Carrier et al. 13 encontraron un RR de 0,91 (IC del 95% 0,212-4), unos resultados contradictorios que pueden explicarse por la heterogeneidad de los distintos estudios o la profilaxis inadecuada de los pacientes. Considerando los datos en conjunto, los autores recomiendan la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en todo paciente oncológico ingresado por complicación médica aguda, manteniendo el tratamiento durante todo el ingreso (grado de evidencia 1+, grado de recomendación B).Para los pacientes ambulatorios en tratamiento con quimioterapia, los resultados son dispares y poco sólidos; mientras que algunos estudios como el PROTECHT 13 , el SAVE-ONCO 13 , el CONKO-004 14 , el FRAGEM-UK 15 o el TOPIC-2 16 muestran reducciones en la incidencia de ETEV en el grupo de profilaxis sin afectar a la supervivencia global, otros como el TOPIC1 16 o el PRODIGE 17 obtienen resultados negativos, por lo que los autores no recomiendan hacer profilaxis sistemática en pacientes ambulatorios con cáncer en tratamiento con quimioterapia, pudiendo plantearse dicha opción en grupos de riesgo, como el de los pacientes con un índice de Khorana ≥3 y/o adenocarcinoma de páncreas y pulmón con bajo riesgo hemorrágico (niveles de evidencia 4 y 3, recomendaciones D y C, respectivamente).

Trombosis en localizaciones atípicas y CVC

Trombosis en localizaciones atípicas y CVC

Domingo, 18 Octubre, 2015

Escrito por: Miguel Ángel Núñez Viejo

En esta ocasión os propongo la lectura de dos artículos de reciente publicación en Medicina Clínica que, a mi juicio, son complementarios. El primero de ellos, de Campos Balea et al., nos habla sobre la presencia de trombosis en localizaciones atípicas, mientras que el segundo, de Iglesias Rey et al., pretende hacer una revisión de la trombosis asociada a catéter venoso central (CVC) en el paciente con cáncer, de los factores de riesgo y el papel de la profilaxis y el tratamiento. Son dos artículos sencillos y de fácil lectura que, sin lugar a dudas, reflejan la realidad que vemos en nuestro quehacer diario.La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una complicación que se presenta con frecuencia en los pacientes con enfermedades neoplásicas. Por este motivo se han desarrollado varios modelos para identificar a los pacientes diagnosticados de cáncer con un riesgo aumentado de desarrollar ETEV. Las localizaciones más frecuentes de los episodios tromboembólicos son la trombosis venosa profunda en los miembros inferiores y la tromboembolia pulmonar, sin olvidar que se diagnostican trombosis venosas en localizaciones atípicas. Apenas hay revisiones sobre las trombosis venosas inusuales; en la mayoría de los casos, la localización más frecuente son los miembros superiores, en relación con la presencia de catéteres venosos centrales, marcapasos y desfibriladores. En los últimos años, los avances en las técnicas de imagen diagnóstica han facilitado su detección y han contribuido a incrementar el diagnóstico incidental.La utilización de los catéteres venosos centrales en pacientes con cáncer para diferentes usos de administración (quimioterapia, productos sanguíneos y otros), es cada vez más frecuente. La asociación entre trombosis y catéter está completamente establecida, pero no así otros aspectos, como las causas, el diagnóstico, la profilaxis y el tratamiento. Representan más del 80% de las trombosis venosas profundas (TVP) de los miembros superiores, pero ocurren en menos del 2% de los pacientes con cáncer que llevan CVC, aunque en dos tercios de los casos suelen ser silentes. La tromboprofilaxis no disminuye la incidencia de TVP sintomática o la mortalidad, por lo que no se recomienda su realización sistemática.

 Workshop Solidario «La vida corre por tus venas: ¡Cuídalas!»

Hoy se celebra el Workshop Solidario «La vida corre por tus venas: ¡Cuídalas!»

Jueves, 15 Octubre, 2015

Escrito por: Ignacio García Escobar

Hoy martes 15 de septiembre se celebrará en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona el Workshop Solidario “La vida corre por tus venas: ¡Cuídalas!”, auspiciado por el Capítulo Español de Flebología y Linfología y por la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia .La sesión de trabajo contará con una sesión plenaria a cargo del Dr. Ismail Elalamy, del Tenon Hospita (Paris), sobre Factores de riesgo genético de la trombosis venosa; una mesa redonda dedicada al Diagnóstico de trombofilia y sus aplicaciones clínicas y dos sesiones sobre Manejo clínico de la enfermedad tromboembólica y Trombosis en el ámbito de urgencias y cirugía.Respecto a la trombosis en el paciente oncológico, en el contexto de la mesa redonda sobre trombofilia y sus aplicaciones clínicas, el Dr. Andrés Muñoz abordará la modelización del riesgo de trombosis en este tipo de pacientes. Asimismo, en la sesión sobre manejo de la enfermedad tromboembólica, la Dra. Carme Font hablará específicamente del paciente con cáncer.

HBPM y cáncer, efectos antitumorales

HBPM y cáncer, efectos antitumorales

Jueves, 30 Julio, 2015

Escrito por: Ignacio García Escobar

Recientemente, Massimo Franchini y Pier Mannuccio Mannucci han publicado un artículo en la revista Annals of Medicine sobre los efectos antitumorales de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), tema de actualidad y que, esperemos, en los próximos años defina nuevas estrategias terapéuticas en los pacientes con cáncer.Como sabemos, el tromboembolismo venoso (ETV) es una complicación frecuente de los pacientes con cáncer con elevadas tasas de trombosis asociada al cáncer en especial en tumores metastásicos, y una incidencia acumulada de ETV recurrente a 12 meses del 21%.Asimismo, diversos trabajos han demostrado que el desarrollo de ETV sintomática o recurrente comporta una disminución en la supervivencia de los pacientes con cáncercursosproximamente.Con estas premisas, Franchini y Mannucci revisan la evidencia actual sobre el papel de las HBPM en el tratamiento de los pacientes con cáncer, utilizando fundamentalmente para ello una revisión exhaustiva de PubMed y los principales datos presentados en reuniones y congresos internacionales.Mecanismos de actividad antitumoral inducida por las heparinas de bajo peso molecularAparte de los mecanismos ya conocidos en relación con la supresión de la actividad o generación de trombinacursosproximamente han demostrado que las HBPM tienen efectos en la adhesión celular, la proliferación tumoral, el crecimiento local, la metastatización y la angiogénesis independientes de la coagulación.En cuanto a la acción sobre la proliferación celular, dalteparina, enoxaparina y tinzaparina parecen actuar inhibiendo la vía de MAP quinasa en las células endoteliales derivadas del tumorcursosproximamente.Datos más sólidos parecen soportar el papel antimetastásico de las HBPM cursos proximamente. Finalmente, no puedo dejar de nombrar el papel esencial referido por los autores de la inhibición de la angiogénesis, tanto para el crecimiento tumoral como para la metástasiscursosproximamente con inhibición en la formación del tubo de células endoteliales.Heparinas de bajo peso molecular y supervivencia de los pacientes con cáncer: evidencia científicaLos autores resumen los principales estudios aleatorizados, revisiones y metaanálisis sobre el efecto de las HBPM en la supervivencia de los pacientes con cáncer sin ETV. La descripción es bastante extensa, pero podemos destacar algunos aspectos importantes.Ya en 2004, Altinbas et al.cursosproximamente, compararon dalteparina y nadroparina, respectivamente, con placebo en pacientes con tumores sólidos, y en ambos casos se observó un efecto más llamativo en el grupo de mejor pronóstico.En contraposición a estos resultados, otros autores como Sideras et al.cursosproximamente no encontraron diferencias en la supervivencia favorables a los pacientes oncológicos tratados con HBPM.

Sobrepeso, cáncer y trombosis

Sobrepeso, cáncer y trombosis

Martes, 2 Junio, 2015

Escrito por: Miguel Ángel Núñez Viejo

Para concluir mi colaboración en este Foro de Trombosis y Cáncer, quiero poner sobre la mesa un tema muy importante, de proporciones impactantes y que, aunque no tiene que ver directamente con la enfermedad tromboembólica –o tal vez sí–, con frecuencia va de la mano de ésta, y viceversa. Me refiero al sobrepeso y la obesidad. Ambos son conceptos muy presentes hoy en día a la hora de hablar de la prevención del cánce.El sobrepeso es responsable de al menos un 15% de las muertes en pacientes oncológicos. Así lo señalaron diversos expertos de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) el 26 de noviembre de 2014 con motivo del Día de la Lucha contra la Obesidad, jornada que en esa ocasión se quiso vincular al cáncer bajo el lema «Prevenir la obesidad previene el cáncer». Dichos expertos aseguraron además que en torno al 30% de las muertes por cáncer podrían evitarse con hábitos de vida saludables, y que en un 4% de los hombres y un 7% de las mujeres el cáncer está muy influido por la obesidad. El cáncer de mama y de útero en las mujeres y el de próstata en los varones son las neoplasias en las que la obesidad condiciona un peor pronóstico.Obesidad y cáncer son dos problemas de salud pública de gran relevancia y que están estrechamente vinculados, tal como se ha indicado en multitud de revisiones científicas. Además la obesidad, al aumentar el riesgo de padecer eventos cardiovasculares, y ya sólo por el sedentarismo que conlleva, propicia el desarrollo de enfermedad tromboembólica, especialmente en los pacientes que sufren un cáncer.Peligrosa estadísticaLos números hablan por sí solos y han de servirnos para dar la voz de alarma. El exceso de peso está implicado en el 15-20% de las muertes por cáncer; el riesgo de sufrir cáncer por sobrepeso se incrementa 4-5 veces dentro de los más de 215.000 casos oncológicos que se detectan en España cada año. Los efectos de la comorbilidad son manifiestos, de modo que urge poner freno a esta epidemia del siglo XXI porque, según advierten diversas sociedades científicas, «en una década su influencia será superior a los efectos del tabaco». De hecho, se calcula que sólo en 2012 la obesidad causó 500.000 nuevos casos de cáncer en todo el mundo, y que alrededor de una cuarta parte de ellos podrían haberse evitado, pues estaban relacionados con el progresivo incremento del índice de masa corporal (IMC).Según un informe publicado en The Lancet Oncology, el impacto del exceso de peso es mucho mayor en los países más desarrollados: casi dos tercios (64%) de los tipos de cáncer relacionados con la obesidad se producen en América del Norte y Europa. A tenor de estos datos, investigadores de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) estiman que aproximadamente una cuarta parte de todos los cánceres relacionados con la obesidad en 2012 (118.000 casos) son atribuibles al aumento del IMC que se ha producido en la población desde 1982.La obesidad se considera una de las pandemias del siglo XXI, puesto que constituye la segunda causa para sufrir cáncer, tras el consumo de tabaco. Se calcula que en Europa casi el 7,7% de las muertes están relacionadas con el exceso de peso; de hecho, los varones jóvenes con obesidad severa presentan unos índices de mortalidad 12 veces superiores a los de quienes tienen un peso normal, y las mujeres obesas presentan un incremento de la mortalidad del 75% en comparación con las que tienen un peso normal.La obesidad como interruptor o acelerador del cáncerLa obesidad es una enfermedad crónica y de tendencia epidémica en el mundo occidental. En España, el 22,9% de la población adulta es obesa si tenemos en cuenta el IMC, y el porcentaje se eleva hasta el 36% si utilizamos el perímetro de la cintura para medir la obesidad. Es decir, 1 de cada 3-4 españoles es obeso. La prevalencia mundial de obesidad en adultos se ha duplicado desde 1980. Si esta tendencia continúa, aumentará la carga futura de cáncer, sobre todo en América del Sur y en el norte de África, donde se están observando los mayores incrementos en la tasa de obesidad en los últimos 30 años.Entre las principales comorbilidades asociadas a la obesidad están la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad tromboembólica venosa y el cáncer. La obesidad es la segunda causa prevenible de desarrollo de cáncer, tras el consumo de tabaco. Además, el exceso de peso en el momento del diagnóstico se ha relacionado también con un peor pronóstico. Por ejemplo, en el cáncer de mama diagnosticado antes de la menopausia, las mujeres obesas presentan un incremento de la mortalidad del 75% respecto a las mujeres con un peso normal en el momento del diagnóstico. Y en los hombres la obesidad puede ser un factor de riesgo asociado a un tipo de cáncer de próstata más agresivo, e implicar una mayor probabilidad de tener una enfermedad más extendida en el momento del diagnóstico.Existen diversos estudios que demuestran que en los supervivientes de una enfermedad neoplásica la pérdida de peso, a través de la reducción de la ingesta calórica, la mejora de los hábitos dietéticos y el incremento de la actividad física, consigue numerosos beneficios, entre ellos una mejor calidad de vida, una mayor capacidad física, una menor incidencia de comorbilidades como la diabetes o la enfermedad coronaria y, lo más importante, un cambio favorable en los factores biológicos relacionados con el riesgo y el pronóstico de cáncer.

 Biomarcadores implicados en la trombosis asociada al cáncer

Biomarcadores implicados en la trombosis asociada al cáncer

Martes, 5 Mayo, 2015

Escrito por: Miguel Ángel Núñez Viejo

Siguiendo al hilo de la cuarta colaboración “Genética de la trombosis en el cáncer”, en esa ocasión vamos a hablar brevemente de los biomarcadores implicados en la trombosis asociada al cáncer, como muy bien recogen Marco P et al en su artículo publicado en la revista Medicina Clínica. En esta revisión los autores presentan los aspectos más destacables de la fisiopatología de la hipercoagulabilidad en el cáncer y describen los biomarcadores hemostáticos que reflejan ese estado de hipercoagulabilidad, que a su vez podrían usarse como factores de riesgo para predecir la probabilidad de desarrollar trombosis, lo que nos ayudaría a identificar pacientes que se podrían beneficiar de la profilaxis antitrombótica.Los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica, que se asocia a una mayor morbimortalidad y dificulta su manejo clínico. El cáncer genera un estado de hipercoagulabilidad que incrementa la generación de trombina. Esta activación de la coagulación, junto a cambios inflamatorios propiciados por las células neoplásicas, favorece la progresión tumoral, a nivel local y a distancia.Trousseau y Billroth fueron los primeros autores en describir una relación entre el desarrollo de cáncer y la activación del sistema hemostático, en el siglo XIX. Desde entonces hemos aprendido que el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es 4-7 veces superior en pacientes con cáncer respecto a los sujetos sin cáncer, y que ésta tiene consecuencias en la evolución clínica y biológica del tumor que se traducen en una mayor morbilidad y mortalidad. Además hay una relación muy importante entre la activación de la coagulación, crecimiento del tumor y generación de trombina con la progresión metastásica de la neoplasia al tener ésta actividad proangiogénica. Las células neoplásicas van a activar la coagulación a través de la expresión y liberación de determinadas sustancias, proteínas y mediadores inflamatorios que terminarán por activar la formación de trombina.Es necesario establecer unos biomarcadores hemostáticos que permitan predecir la ETEV e identificar los grupos de riesgo de desarrollar la trombosis. Los autores proponen, de forma razonadamente justificada, los siguientes (algunos de ellos están también incluidos en el modelo de predicción de Khorana):Recuento plaquetarioRecuento leucocitario, mediante la expresión de factor tisular y P-selectina P-selectina solubleDímero D: indicador global de fibrinolosisFragmento de la protrombina F1+2: refleja de forma directa la generación de trombinaFactor VIII coagulante: factor de riesgo de primer episodio de trombosis y de recurrenciaFactor tisular: contribuye a la angiogénesis tumoralMicropartículas: constituyen un grupo heterogéneo de pequeñas vesículas procedentes de las plaquetas, leucocitos, células endoteliales y/o células de músculo liso, liberadas en situaciones como procesos inflamatorios, trombosis, cáncer, síndrome antifosfolípido, etc., y que tienen actividad procoagulante al expresar factor tisular y fosfatidilserina, entre otras sustancias. Se sabe que mutaciones en K-ras y la inactivación de p53 se han asociado a la liberación de estas micropartículas ricas en factor tisular procedentes de las células tumorales.

Nuevos anticoagulantes orales en el tratamiento de la trombosis asociada a cáncer

Nuevos anticoagulantes orales en el tratamiento de la trombosis asociada a cáncer

Miércoles, 18 Marzo, 2015

Escrito por: Miguel Ángel Núñez Viejo

En esta ocasión os propongo la lectura de tres artículos publicados recientemente que ponen sobre la mesa de debate el tema de los nuevos anticoagulantes orales y sus posibilidades terapéuticas en la trombosis asociada al cáncer. Son tres artículos sencillos y de fácil lectura que, sin lugar a dudas, reflejan la controversia que suscita esta cuestión en la actualidad.Cáncer y enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) siguen siendo un binomio frecuente y que representa un desafío en la clínica. A pesar de los avances experimentados en el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular, seguimos enfrentándonos a una tasa elevada tanto de retrombosis como de complicaciones hemorrágicas clínicamente relevantes. La utilización de los nuevos anticoagulantes orales (o anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K) en el tratamiento y la prevención de la ETEV ha sido objeto de estudio recientemente. Aunque estos fármacos ofrecen muchas y atractivas ventajas, entre ellas su facilidad de administración, son más sus limitaciones, como los problemas de absorción gastrointestinal, el aclaramiento renal y la posibilidad de interacciones importantes con otros medicamentos. Por ello, de momento no se recomienda emplear este tipo de anticoagulantes en los pacientes con cáncer, ya que su seguridad y eficacia aún no están bien establecidas. Además, la complejidad de estos pacientes exige la realización de nuevos ensayos clínicos específicos.Estos trabajos han sido publicados en las revistas Seminars in Thrombosis and Hemostasis y Clinical Medicine Insights: Oncology, y todos los datos, tablas, evidencia clínica y demás recursos pueden consultarse en:https://www.thieme-connect.comhttp://www.la-press.com/cancer-associated-thrombosis-an-overview-article-a4542-abstract